Pre-Treatment Questionnaire & Consent Form 事前アンケート・施術同意書

Thank you for your reservation. Please fill in the following.
ご予約ありがとうございます。以下の項目をご記入ください。
01   Personal Information  ·  お客様情報
02   Reason for Today  ·  本日のきっかけ
What brought you here today? (check all that apply)
今回のきっかけを教えてください（複数可）
Is there a timeframe by which you'd like to feel improvement?
改善させたい期限はありますか？
03   Medical Background  ·  医療・健康情報
Are you currently under medical care?
現在、医療機関にかかっていますか？
04   Current Symptoms  ·  現在の症状（Q9）
Please check all symptoms that apply to you.
現在お感じの症状すべてに✓をつけてください。
＊3つ以上、または下線の症状に印が付いた場合は自律神経の乱れがある可能性があります。
* If 3 or more apply, autonomic nervous system imbalance may be present.
Sleep & Body / 睡眠・身体
Women's Health / 女性の健康
Mental & Nervous System / 精神・神経系
Eyes & Head / 目・頭部
Neck, Shoulders & Back / 首・肩・背中
Arms & Hands / 腕・手
Legs & Feet / 脚・足
Chronic Conditions / 慢性疾患
From the above, what are your top 3 most concerning symptoms?
上記の中で、特に気になる症状を上位3つ教えてください。
05   About You  ·  あなたについて
For each of your top 3 symptoms, do you have any idea what might be causing them?
上記３つの症状について、原因として思い当たることはありますか？
If your symptoms improve, what would you like to do or feel?
症状が改善したら、どんなことがしたいですか？どんな自分になりたいですか？
During the counselling session, your therapist may ask questions to better understand your condition and find the root cause. How do you feel about this?
カウンセリングでは、不調の原因を探るためにお話をお伺いします。話すことや、聞かれることへの抵抗感はいかがですか？
06   Kyoto Sanpo Course  ·  京都さんぽコースの方へ
For guests on the Kyoto Sanpo course only — there is plenty of time for conversation during your session. What would feel most natural for you? (Multiple answers welcome)
京都さんぽコースを受けられる方のみお答えください。
お話をする時間がたくさんあります。どんなスタイルがお好みですか？（複数回答可）
07   Lifestyle  ·  生活習慣
How would you rate your sleep quality recently?
最近の睡眠の質はいかがですか？
Average sleep hours per night / 平均睡眠時間
Do you consume caffeine or sweets regularly?
カフェインや甘い物をよく摂りますか？
Do you have a regular exercise habit?
定期的な運動習慣はありますか？
Are you aware of "healing reactions" (temporary fatigue after treatment)?
好転反応についてはご存知ですか？
After hearing about healing reactions, how would you like to start?
好転反応の説明を聞いた後、お手入れ内容は？
Almost done
これが最後の質問になります。
This is the final section — thank you for your time 🙏
08   Mood Check  ·  施術前 気分チェック
How have you been feeling lately? Please select the option that best applies to each item.
最近の気分や状態についてお聞きします。それぞれ当てはまるものをひとつ選んでください。
ほとんどないRarely (0)
時々あるSometimes (1)
よくあるOften (3)
1.イライラするIrritable / easily annoyed
2.不安だFeeling anxious
3.落ち着かないRestless / unsettled
4.ゆううつだFeeling gloomy / low mood
5.よく眠れないTrouble sleeping
6.体の調子が悪いBody feels unwell
7.物事に集中できないDifficulty concentrating
8.することに間違いが多いMaking many mistakes
9.仕事中、強い眠気に襲われるStrong drowsiness during the day
10.やる気が出ないLack of motivation
11.へとへとだ（運動後を除く）Exhausted (excl. after exercise)
12.朝、起きた時、ぐったりした疲れを感じるWake up feeling deeply fatigued
13.以前とくらべて、疲れやすいTire more easily than before
09   Consent Form  ·  施術同意書
Program Understanding & Agreement
プログラム内容の確認と同意
This program (Serotonin Activation / Brain Wellness) is a wellness service, not a medical treatment. It does not diagnose, treat, or cure any disease.
本プログラムはウェルネスサービスであり、医療行為ではありません。疾患の診断・治療・治癒を目的とするものではありません。
I understand that results may vary between individuals, and no specific outcome is guaranteed.
効果には個人差があり、特定の結果を保証するものではないことを理解しています。
I have disclosed all relevant medical conditions and medications to the therapist.
関連する既往歴・服用薬をセラピストに正確に申告しました。
I understand that a "healing reaction" (temporary fatigue or drowsiness) may occur after the session and is a natural response.
施術後に好転反応（一時的な眠気・だるさ）が出る場合があり、それが自然な反応であることを理解しています。
My personal information will be used solely for this service and will not be shared with third parties.
記入した個人情報は本サービスのみに使用され、第三者に提供されることはありません。
I may be asked to share feedback for service improvement. Participation is voluntary and anonymous.
サービス向上のため、感想をお聞きする場合があります。回答は任意で匿名で扱われます。
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